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李爱民(右一)团队开展肝癌微创治疗。

58岁的叶先生因右上腹腹胀不适发现肝左叶肿物,经进一步检查确诊为肝癌。因2个肝癌病灶小于2厘米,vns85978威尼斯城官网vns85978威尼斯城官网肝病科李爱民、郑大勇团队为其开展肝动脉介入化疗栓塞术和肝脏肿物微波消融治疗。术后复查显示癌灶缩小机化。随诊至今近2年,叶先生恢复良好,未有复发。

郑大勇主任表示,肝癌多是在肝硬化发展而来,患者肝功能低下,尤其需要多学科综合诊疗。目前,手术仍然是肝癌主要的治疗手段,介入治疗、微创消融作为中晚期肝癌的有效补充手段。而对于2厘米以下的小肝癌,消融治疗已被证实与根治性手术效果相当。

南方农村报记者江玲  通讯员朱钦文

发展路径

乙肝-肝硬化-肝癌

2016年5月,58岁的叶先生在无明显诱因的情况下出现右上腹腹胀不适,于当地vns85978威尼斯城官网行肝脏MRI平扫提示肝左叶多发占位,且伴有肝硬化、脾大、门静脉高压,考虑为肝癌。

经朋友介绍,叶先生来到vns85978威尼斯城官网vns85978威尼斯城官网求医。经进一步检查,增强CT提示肝内多发小病灶,病灶动脉期明显强化；增强MRI提示肝内小病灶有典型“快进快出”征象(癌症的血供特点,即动脉期强化、门脉期快速洗脱,为鉴别癌肿与肝硬化结节的重要影像学特征)。

血液检查方面,乙肝两对半示HBsAg(+)、HBeAb(+)、HBcAb(+)(俗称“小三阳”)。血检AFP(甲胎蛋白)正常。

叶先生表示,他在20多年前体检时就发现有乙肝感染,一直没有接受系统治疗。12年前,体检开始提示肝硬化,因没有明显不适,他也没有太在意。

结合患者病史及检查结果,接诊的郑大勇主任认为,叶先生是慢性乙型肝炎病毒携带者,其肝内病灶是在肝硬化结节基础上发生恶变,诊断为原发性肝癌。

郑大勇指出,乙肝患者出现肝硬化的终身累积风险高达30%-40%,并且可能在20-25年内发展为肝癌,这也是原发性肝癌最常见的发展路径。
微创治疗

介入栓塞+微波消融

针对叶先生的病情,医生进行了肝功能评估,结果为Child　A级。

据了解,Child-Pugh分级标准是一种临床上常用的对肝硬化患者肝脏储备功能进行量化评估的方法,根据5项指标将肝脏储备功能分为A、B、C三级。其中,Child　C级肝脏储备功能最差,耐受治疗的程度也最低。

郑大勇团队认为,叶先生2个肝癌病灶小于2厘米,结合影像学检查分期BCLC　A期(早期肝癌),且肝功能评估情况尚好,决定采取介入治疗。

术中,行经皮肝动脉造影,与增强CT/MRI结果一致,进一步证实肝内两个结节病灶肿瘤染色。遂予行肝动脉介入化疗栓塞术(TACE),阻断了癌灶的血供。术后显影提示肝内两个病灶碘油沉积良好。

术后1个月,叶先生复查上腹部增强MRI,显示肝内病灶较前缩小,但肝内病灶动脉期仍有强化,考虑病灶还存活性,郑大勇团队决定行肝脏肿物微波消融术。在超声引导下,穿刺针进入癌灶部位进行微波消融,原位杀伤肿瘤。

术后半年,叶先生回院复查,上腹部增强CT显示肝内两个病灶碘油沉积良好,消融病灶明显缩小。
中西结合多学科诊疗改善预后

“肝癌比较特殊,基本是在肝硬化基础上转为癌症,患者肝功能普遍较差,尤其需要MDT(多学科诊疗模式)。”郑大勇强调。

据了解,相较其它肿瘤,肝癌的治疗选择比较多,包括传统手术、放化疗以及微创消融、介入治疗、免疫治疗、靶向治疗、中医药治疗等。vns85978威尼斯城官网vns85978威尼斯城官网以肝病科领衔的肝脏肿瘤诊疗团队,整合了消化科、胃肠肿瘤专家,影像、病理等多学科的技术资源,肝癌患者在这里能够得到一站式诊疗。

中医会诊制度也是该院肝癌综合治疗的一个特色。叶先生入院后,中医师就给他开具了中药处方,据其上腹闷胀感、舌暗苔薄白、脉弦细,辨为“肝郁脾虚”证,方选“柴胡疏肝汤合四君子汤加减”。

郑大勇表示,中医药治疗不仅能改善食欲、缓解中晚期肝癌病人的各种症状,比如疼痛、发热、腹胀、腹水、黄疸等,还可作为手术、放射、化疗的辅助治疗,以提高疗效,减轻毒副反应。

目前,叶先生仍在接受抗乙肝病毒治疗及中药维持治疗,随诊情况良好。

2厘米小肝癌消融治疗效果与手术相当

南方农村报:除了乙肝感染,还有哪些明确的肝癌致病因素?

郑大勇:肝癌的主要病因有以下几个:1、乙肝、丙肝病史或其它导致慢性肝损伤的因素。中国约有1亿左右的乙肝患者,其中不到5%可转成肝硬化,而肝硬化发展为肝癌的终生累积风险可达到30%-40%。随着计划免疫的推广,乙肝相关性肝癌有一定程度的减少,但丙肝发生率始终在缓慢上升,而且丙肝导致的肝硬化-肝癌进程比乙肝快10年；2、酗酒、摄食霉变食物。流行病学调查显示,中小城市肝癌发生率要高于大城市,除了肝炎控制不尽规范,还有就是酗酒问题,以及吃含有黄曲霉素的食物,如霉变的花生、腌制品等；3、非酒精性脂肪性肝病。高血压、糖尿病等代谢综合征发病居高不下,肝癌的发生风险也在上升。

南方农村报:肝癌早期症状不明显,如何早期发现?

郑大勇:因肝脏代偿能力强,不少肝癌患者都是等到出现明显疼痛、眼睛黄了、肚子胀才来看病,往往已到了中晚期。临床上,有50%的肝癌患者就诊时已经错过了手术时机。

因肝癌的病变基础是肝硬化,原则上,40岁以上肝硬化患者必须纳入随访流程,每半年做肝脏超声+甲胎蛋白检查,必要时每3个月一次。肝脏瞬时弹性测定也可较早提示肝硬化,肝癌高危患者还需做活检。

值得注意的是,肝癌经治疗后,还可能有复发的风险。术后定期随诊也有助于早期发现肝癌小病灶。对于早期小肝癌,局部行无水乙醇注射治疗(消融治疗的一种方式)就能达到理想效果。

南方农村报:肝癌究竟是手术好,还是消融、介入治疗好?

郑大勇:一般3厘米以下的小肝癌,生物学行为较低,分化程度高,手术或射频消融的效果比较好。尤其是2厘米以下的小肝癌,消融治疗的效果已被证实与根治性手术相当。由于创伤小,患者术后观察1-2天即可出院。

而非小肝癌的治疗,手术依然是最主要的治疗方法。3-5厘米的肝癌,是否能采取消融治疗,需要严格评估,原则上还是建议手术。

肝癌根治性手术的安全切缘通常是将癌灶外扩1厘米,如病理发现边界1厘米有微血管侵袭的可能,意味着肝癌复发风险高,可于术后1-2个月做介入治疗。介入治疗既是诊断也是治疗的方法,一旦发现癌栓同时进行血管栓塞。

对于肝癌体积较大、或位于第一肝门、第二肝门等大血管旁,没有手术条件的,应根据肿瘤大小、病变部位、分期等情况,制定综合治疗的方案。如先予介入治疗,待癌灶缩小后,再予二期根治性手术切除,或再予微创消融,达到近似于手术的效果。

此外,介入治疗也可作为晚期肝癌的姑息治疗方式,一定程度上实现减瘤、缓解症状,改善患者生存质量。

专家简介

李爱民

vns85978威尼斯城官网vns85978威尼斯城官网院长,肝病科学科带头人。主任医师,教授,博士生/博士后导师,医学博士。

广州抗癌协会副会长,广东省中西医结合学会副会长,广东省保健协会首席专家,广东省中西医结合学会肝胆胰肿瘤专业委员会主任委员,美国密西根州立大学高级访问学者,广州抗癌协会生物治疗专业委员会主任委员,广东省抗癌协会化疗专业委员会副主任委员,广东省医学会肿瘤学分会内科学组副组长,《肿瘤生物治疗学》主编。获评“岭南名医”、“羊城好医生”称号。

主要从事肿瘤化疗、免疫治疗、分子靶向治疗、血管介入、微创消融治疗和综合治疗,尤其在肝胆胰肿瘤的介入和微创治疗方面有着丰富的经验,同时对肝炎、肝硬化、脂肪肝等肝胆胰疾病也有较丰富的经验。

获得中华医学科学奖三等奖1项,广东省科学技术奖二等奖1项,军队科技进步奖二等奖1项,广东省科学技术奖三等奖1项,军队医疗成果三等奖2项。在《CANCER　CELL》、《ONCOGENE》、《CANCER　RESEARCH》等知名国际期刊发表论文20余篇,参与申请并获得国家及省级课题10余项,参与编写各项专著4部。

郑大勇

vns85978威尼斯城官网vns85978威尼斯城官网肝病科/肝胆胰肿瘤内科主任。副主任医师,肿瘤学博士,美国UTH博士后。

现任中国抗癌协会化疗专业委员会青年委员,中国临床肿瘤学会(CSCO)青年委员,广东省中西医结合学会疼痛专委会副主任委员,广东省医学会肿瘤分会委员。美国临床肿瘤协会(ASCO)会员,欧洲肿瘤内科协会(ESMO)会员,美国癌症研究会(AACR)会员等。曾赴美国UAB做访问学者。

主要专业方向为肝胆胰肿瘤临床的全程管理,超声及DSA下肿瘤微创治疗,恶性肿瘤的综合治疗。对肝炎、肝硬化也有较丰富的临床经验。

发表学术文章40余篇,其中SCI文章22篇,作为第一作者及通讯作者文章15篇。主持并参研国家级课题2项,省级课题8项。《肿瘤生物治疗学》(第一版,人民卫生出版社)副主编。